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重视Turner综合征的规范化诊疗(1)

2019-08-20来源:谈史生活


作者:梁雁 罗小平 

选自:中华儿科杂志, 2018,56(6)


Turner综合征(Turner syndrome)是常见的人类染色体异常疾病之一,也是第一个被描述的性染色体异常疾病。临床以身材矮小、性腺发育不良、具有特殊的面部及躯体特征为主要表现,并可出现先天性心血管异常、肾脏畸形,眼或耳异常、自身免疫性疾病以及特殊的神经心理问题等[1,2,3,4]。其表型个体差异大,核型复杂多样,延误诊断和漏诊的情况比较常见。Turner综合征患者在不同年龄段出现不同的临床问题,如婴儿及儿童期生长落后,青春期性发育不良,成人期不孕不育等。另外,先天性心血管异常是导致Turner综合征患者早期死亡的主要原因;听力丧失、自身免疫性疾病等合并症随年龄增加发生风险增加[1,2,3,4]。因此,应注重Turner综合征患者早期诊断、全面病情评估和监测,规范化诊疗对于延长患者寿命,提高健康相关生活质量至关重要。



一、高度重视Turner综合征的诊断及早期诊断


Turner综合征诊断强调具有以下三要素[1,2,3]:(1)女性表型;(2)具有生长落后和性腺发育不良,以及一项或多项其他临床表现;(3)染色体核型分析提示全部或部分体细胞中的一条X染色体部分或完全缺失,或存在其他结构异常。因此,男性表型不管何种核型,不考虑诊断为Turner综合征;Xp末端缺失含有SHOX基因缺失(不包括Xp22.3缺失者),患者可有矮身材和其他Turner综合征相关的骨骼异常,但发生卵巢功能不全的风险较低,不考虑诊断为Turner综合征;Xqter-q24缺失的患者可出现原发性或继发性闭经,但通常无矮身材或其他临床特征,不考虑诊断为Turner综合征[1,2,3]

染色体核型是诊断Turner综合征的重要指标,但核型结果一定要结合临床进行分析,不宜单纯依靠核型进行诊断。传统外周血染色体核型细胞学通常分析30个细胞,但当嵌合体比例<10%时,则不易被检出[4]。若高度怀疑嵌合体存在,则需计数至少50个间期和更多的分裂中期细胞或进行荧光原位杂交(FISH)分析[1,2,3,4,5]。此外,尚需注意"隐匿性嵌合体"和"组织特异性嵌合体"两种现象:(1)隐匿性嵌合体:Hook和Warburton[6]早在1983年即提出"隐匿性嵌合体"的假说,即所有存活的45,X个体,是体内某处存在具有正常细胞系的隐匿性嵌合体。传统细胞遗传学方法由于研究组织类型和分析细胞数目的局限性,难以鉴定出数量较少的嵌合体。近年来,利用FISH及DNA分析等技术进行的分子遗传学研究发现3%~60%的传统细胞遗传学诊断为单体型的Turner综合征患者存在隐匿的Y染色体或有来源于Y染色体的片段;而细胞遗传学难以鉴别的标记染色体或环状染色体约一半是来源于Y染色体[6,7,8,9]。已报道的隐匿性嵌合体比例差异较大(3%~60%),主要与方法学、样本大小或潜在的选择性偏倚有关。尽管新型分子遗传学技术检测Y物质可能出现假阳性,但不可否认传统细胞遗传学高估了单体型Turner综合征的比例。(2)组织特异性嵌合体:是指外周血核型和其他组织核型可能存在差异,即采用不同的组织进行染色体核型分析结果不尽相同。如Freriks等[10]利用X、Y染色体特异性探针对63例传统细胞遗传学分析核型为45,X的患者,进行颊黏膜细胞的FISH分析,发现30.2%的患者存在第二种或三种细胞系。也有文献报道利用性腺组织对外周血核型为45,X的患者进行分析,发现了第二种细胞系的存在[8,11]。因此若临床高度疑诊Turner综合征,但外周血淋巴细胞染色体核型分析结果为46,XX时,可考虑采用皮肤成纤维细胞进行染色体核型分析或颊黏膜细胞进行FISH分析等,以发现组织特异性嵌合体(此类患者也应注意排除Noonan综合征等疾病)。另外,由于孕母年龄大或母亲血清筛查试验阳性而行产前染色体核型分析时,可能发生假阳性[1,2,3,12]。丹麦的细胞遗传学注册数据显示,30%产前诊断为Turner综合征的患者生后发现核型正常。因此,生后仍需进行染色体核型分析确诊[12]

早期确诊Turner综合征有助于早期治疗以及早期发现其他系统器官的异常并及时干预,以提高寿命、改善生活质量。具体表现为[1,2,3]:(1)早期确诊,可早期确定患者是否存在先天性左心结构异常以及主动脉夹层的危险因素,如二叶主动脉瓣、主动脉弓延长、主动脉缩窄、高血压等,以早期治疗或早期制定随访监测策略,防止主动脉夹层等严重并发症的发生。(2)早期确诊,可早期针对生长落后进行治疗,使患者身高达到正常范围。因为重组人生长激素(rhGH)治疗开始越晚,患者生长受损就越严重,达到正常成人身高的可能性就越小[13,14,15]。(3)早期诊断可选择在适当的年龄开始雌激素替代治疗。适时雌激素替代治疗在诱导性发育和维护骨健康的同时,可促进性心理以及社会心理的正常发育。另外,在适当的年龄开始性发育治疗,对某些个体,还有可能提高生育能力。(4)早期诊断可及时筛查患者是否存在视力、听力问题以及肾脏畸形、自身免疫性疾病(甲状腺功能低下、糖尿病、乳糜泻)、学习障碍等,以便及时给予相应干预,提高患者的生存质量。




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